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| 중분류 | 소분류 | 상세분류 | 비급여명칭 | 금액 | |
| 초음파검사료 | 진단초음파 | 복부-여성생식기 초음파 | 여성생식기 | 200,000 | 일반 |
| 초음파검사료 | 진단초음파 | 흉부-유방·액와부 초음파 | 유방일반스크린 | 200,000 | 일반 |
| 처치 및 수술료 (피부 및 연부조직) | 액취증 다한증 수술 | 액취증다한증수술 | 2,000,000 | ||
| 처치 및 수술료 (여성생식기, 임신과 분만) | 고주파 자궁근종 용해술 | 고주파용해술 | 4,000,000 | ||
| 치료재료 | 고주파 자궁근종 용해술 | VCTM | 고주파치료재료대 | 2,000,000 | |
| 치료재료 | 척추경막외 유착방지제 | GUARDIX-SP (가딕스-SP,GUARDHEAL) | 유착방지제 | 1,000,000 | |
| 재증명수수료 | 진단서 | 진단서 | 20,000 | 일반 |
